Некоторым детям нужно помочь прийти в мир!

RO
RO

Eșecul implantării în Fertilizarea In Vitro - care este problema?

Специализированные статьи

Unul dintre cele mai dificile aspecte ale muncii medicilor reproductologi este încercarea de a găsi răspunsuri corecte pentru pacienții lor atunci, când s-a făcut tot posibilul pentru a-i ajuta și, totuși, sarcina nu apare.

Posibil că ați avut un ciclu perfect - o mulțime de ovocite, o bună rată de fertilizare, embrioni de bună calitate, endometru excelent, transfer de embrioni ușor - dar testul de sarcină este negativ! Pe de altă parte, prietena Dvs ar fi putut să aibă un ciclu de FIV foarte slab (cu puține ovocite și embrioni de slabă calitate) și totuși a rămas însărcinată! 

Adevarul este că odată ce embrionul a fost transferat în uter, nimeni nu știe ce se va întâmpla ulterior. Nu avem încă teste sau metode de imagistică care să ne permită să urmărim evoluția microscopică a embrionul în interiorul cavității uterine, astfel că nu putem anticipa cu precizie care embrioni se vor implanta și care – nu.

Este important ca medicul reproductolog să vă pregătească pentru posibilitatea unui eșec FIV. Pe de altă parte, va depune tot efortul pentru a vă da șansele maxim posibile la succes.

Relația dintre pacient și medic este precum un parteneriat. În calitate de pacient, aveți, de asemenea, îndatoriri de îndeplinit pentru a avea cele mai bune șanse de succes și pentru a evita stresul inutil. În acest sens medicul depune efortul necesar ca să fiți informați.

Întrebarea despre cauzele posibile de eșec, pentru femeile care au avut implantarea embrionilor fără succes devine frecventă, în deosebi pentru cuplurile cu eșecuri multiple.

Chiar dacă embriologul a confirmat că embrionii erau în stare perfectă, există probabilitatea ca aceștia să fie respinși de uter.

Vă este cunoscută această situație? Scăderea autoaprecierii, provocată de infertilitate, vă face ușor să acceptați această concluzie și să vă autoânvinuiți. Această situație nefericită este adesea agravată de rude, care vă spun  că embrionul ar  fi "căzut" pentru că nu v-ați odihnit suficient; sau că încercarea FIV a eșuat deoarece sunteți prea stresată, etc.

Cum influențează calitatea embrionului șansa pentru o implantare reușită?

Este binecunoscut faptul că femeile tinere obțin mai ușor sarcina. Ovocitele femeilor mai în vârstă sunt mai predispuse la defecte genetice, precum sunt aneuploidiile (număr greșit de cromozomi) și conțin informații genetice incorecte sau insuficiente pentru a putea da naștere unui copil sănătos.

Când astfel de ovocite se fertilizează, se obțin embrioni care sunt incompetenți din punct de vedere genetic. Acești  embrioni nu se implantează, și chiar dacă implantarea lor se produce, sarcina se încheie cu avort spontan la termen mic. În cazuri rare, sarcina continuă să se dezvolte la termen și se naște un nou-născut cu defecte genetice. Acest lucru e la fel de adevărat atât pentru concepția spontană cât și pentru FIV.

Un studiu (Scott,Ferry și alții,Fertility and Sterility, 2012), care a folosit screeningul chromosomal extensiv al embrionilor pentru analiză, a arătat că 96% din embrionii aneuploizi nu reușesc să se implanteze.

Acest lucru demonstrează clar că competența embrionului joacă un rol major în implantare și succesul FIV. De aceea, femeile mai în vârstă adeseori necesită mai multe încercări decât celei mai tinere pentru a obține sarcina în urma unui tratament FIV.

Din păcate, încă nu există o tehnologie pentru a testa toate defectele genetice posibile înainte de transfer și nici pe departe nu toate cuplurile vor fi avantajate de astfel de testări.

Rolul endometrului în implantarea embrionului 

Perioada în care uterul este capabil să primească embrionul se numește "fereastră de implantare", și este o perioadă scurtă de timp.

Implantarea embrionului uman este un fenomen biologic enigmatic și în mare parte încă incomplet cunoscut - experimentele in-vivo sunt impracticabile și neetice iar studiile cu modele animale nu sunt deloc perfecte  pentru reproducera umană. Dar, este binecunoscut faptul că embrionul și endometrul “vorbesc” unul cu celălalt folosind semnale moleculare, iar o asemenea “conversație” reciprocă este necesară pentru implantarea reușită. Cu toate acestea, nu au fost identificați markeri moleculari relevanți clinic pentru aprecierea receptivității endometrului. Astfel, e foarte  dificil să știm dacă endometrul este receptiv (gata să permită implantarea embrionului) sau nu în timpul unui ciclu de FIV, iar aplicarea unor testele propuse actual încă nu este clinic justificată din cauza costurilor mari și eficienței contradictorii.

Receptivitatea endometrială este evaluată actualmente cu  ajutorul ultrasonografiei - un endometru mai gros de 7- 8 mm, care este trilaminar, se consideră a fi optim pentru transferul  embrionilor.

Dacă există o creștere prematură a nivelului de progesteron (adică creșterea nivelului de progesteron înainte de colectarea ovocitelor datorită luteinizării precoce a foliculilor) în timpul unui ciclu  FIV, atunci receptivitatea uterului nu se sincronizează bine cu transferul  embrionului. Acest lucru poate duce la eșecul implantării. Această problemă poate fi rezolvată prin monitorizarea atentă a ciclului FIV, iar noi, de rutină, vom controla concentrația progesteronului cu 2-3 zile înainte de prelevarea ovocitului.

Transferurile de embrioni congelați demult sunt mai reușite decât transferurile de embrioni proaspeți în cadrul unui protocol FIV, fapt valabil și pentru clinica noastră. Se presupune că concentrația crescută a estrogenului în organismul unor femei în timpul ciclului proaspăt de FIV poate compromite receptivitatea endometrului. Dacă în cavitatea uterului sunt aderențe, polipi mari sau fibroame submucoase, atunci receptivitatea acestuia ar putea fi afectată (dar nu întotdeauna!).

Infecția intrauterină, de asemenea, este analizată ca un factor care ar putea împiedica implantarea, dar diagnosticul corect și sigur este încă discutabil. Multe “motive” ale lipsei de receptivitate endometrială, nedovedite științific și foarte controversate, sunt teoriile imunologice, precum prezența unui număr mare de celule NK uterine, compatibilitate excesivă a HLA între parteneri și problemele de hipercoagulare a sângelui. 

Endometrul acționează ca un biosenzor de calitate a embrionilor. Aceasta înseamnă că dacă un embrion anormal genetic intră în cavitatea uterină, endometrul îl simte după semnalele transmise de el și previne implantarea lui. Dar, dacă acest mecanism biosenzor este defect la unele femei, acestea paradoxal devin "superfertile". Adică, astfel de femei rămân însărcinate foarte ușor deoarece chiar și embrionii anormali din punct de vedere genetic pot să se atașeze la endometru și să stabilească o sarcină. Pe de altă parte, aceste femei suferă de sarcini biochimice recurente (sarcini care se avortează foarte precoce, la stadiul preclinic) sau de avorturi spontane, deoarece, chiar dacă embrionii lor genetic anormali se implantează, aceste sarcini nu se pot dezvolta și se avortează în cele din urmă. Există, de asemenea, studii care arată că, chiar dacă endometrul nu este bine receptiv, un embrion competent genetic poate modifica mediul endometrial pentru a-l face favorabil, astfel încât să se obțină o implantare reușită.

Endometrul pare să acționeze ca un beneficiar pasiv.  Dacă suferiți de eșec repetat de implantare, nu aveți motive să dați vina pe uter, dacă el nu are patologii evident relevante.

Ce alți factori ar putea contribui la eșecul implantării?

Ușurința cu care se face transferul embrionului joacă, de asemenea, un rol esențial în obținerea implantării cu succes.

Ce terapii bazate pe dovezi sunt disponibile?

Unicul motiv binecunoscut, dovedit științific, al eșecului de implantare, sunt embrionii genetic incompetenți. Dacă sunteți o femeie de vârstă avansată sau dacă aveți îmbătrânire prematură ovariană, chiar dacă obțineți niște embrioni pentru a fi transferați în timpul unui ciclu de FIV, de multe ori aceștia pot fi anormali din punct de vedere genetic și nu se vor implanta cu succes. Nu înseamnă că sarcina nu e posibilă, dar înseamnă că, cel mai probabil, va fi nevoie de proceduri repetate și trebuie să aveți așteptări realiste (dar nici lipsite de optimism!). Ironia este că multe femei nu doresc să accepte acest fapt și continuă să-și învinovățească uterul pentru eșec. Drept urmare, ele cred că apelarea la mamă surogat le poate ajuta să conceapă, ceea ce nu este adevărat!

Unele cupluri ar putea fi ajutate de analiza genetică de preimplantare (PGD-ul), dar care nu poate fi o soluție bună pentru toate cuplurile și această posibilitate trebuie evaluată atent și individualizat. Multe cupluri vor fi avantajate de transferul de embrioni congelați în loc de transferul proaspăt și această soluție trebuie luată în considerare.

Dacă cavitatea uterină conține aderențe, fibroame submucoase sau polipi mari care interferează cu implantarea, îndepărtarea acestora ar putea ajuta la obținerea succesului. Conduita în cazul unor forme de hidrosalpinx este specifică pentru fiecare pacient în parte. Rolul grosimii endometriale în implantarea cu succes este încă în proces de analiză și cercetare. Multe femei cu endometru subțire au o implantare reușită. Literatura științifică în mare parte consideră că o grosime a endometrului mai mare de 7- 8 mm este optimală pentru producerea implantării și eforturile posibile în acest sens trebuie să se facă.

Ce tipuri de terapii nu au o eficiență dovedită? 

Unii medici fac uz de ignoranța femeilor și le "tratează" cu diferite metode, eficiența cărora nu e dovedită știintific, sunt inutile și le cresc povara financiară și psihologică.

Următoarele terapii nu se bucură de dovezi solide pentru eficiența lor și sunt foarte speculative:

  • Administrarea anticoagulantelor, cum ar fi aspirina și produsele de heparină (inclusiv Clexane și alți analogi);
  • Provocarea traumei locale a endometrului înainte de transferul embrionului, pentru a îmbunătăți fluxul sanguin uterin local (chiuretajul);
  • Terapii cum ar fi utilizarea de steroizi, Imunoglobuline intravenoase, intralipid, etc. care pretind că reduc nivelul celulelor NK în uter;
  • Imunoterapia cu limfocitele paterne pentru a "trata" potrivirea HLA între parteneri (cunoscută în arealul nostru ca “incompatibilitate”);
  • Utilizarea G-CSF (factor de stimulare a coloniilor de granulocite), comercializat sub numele de neupogen;
  • Utilizarea adezivului embrionar-“ embryoglue” (o substanță despre care se “susține” că sporește atașamentul embrionului la endometru);
  • Efectuarea de rutină a ecloziunii asistate-hatching – se face o gaură în zona pellucida (stratul exterior al embrionului);
  • Administrarea intrauterină a PBMC (celule mononucleare din sângele periferic).

Medicii ar trebui să reziste tentației de a oferi astfel de tratamente. Trebuie să se asigure că pacienta înțelege faptul că terapiile menționate mai sus nu sunt bazate pe dovezi și că nu vor fi o soluție pentru problema lor și le vor aduce, de cele mai multe ori cheltuieli nejustificate.

Ce ar trebui să faceți atunci când tratamentul FIV nu a reușit?

Încercați din nou! Acesta este singurul răspuns bun, iar răspunsul unui medic competent va fi exact acesta. Desigur, el poate face ajustări la tratament pe baza tratamentului anterior și vă va explica aceste lucruri. Un medic bun va încerca de la început să vă explice șansele realiste de succes.

Indiscutabil, calitatea lucrului laboratorului FIV, competența medicului și capacitatea de a fi la curent cu noutățile medicale, e un factor greu de subapreciat, fără care nu e posibilă obținerea unei rate excelente de succes.

Dacă doriți să apelați la FIV, informați-vă despre acest tratament. Informarea vă va ajuta să vă protejați de o cădere emoțională în caz de eșec.

Autor: Dr. Diana Al Faraj

Диана Аль Фараж

Врач акушер-гинеколог репродуктолог

Специализируется на акушерстве и гинекологии, а также гинекологической хирургии; профессиональная деятельность в области вспомогательной репродукции человека - ЭКО.
Подробнее
×