Unii copii trebuie ajutați să vină pe lume!

RU
RU

Calitatea embrionilor – ce înseamnă cu adevărat? Ratele de succes și de ce gradele NU au importanță absolută

Articole de specialitate

Calitatea embrionilor – ce înseamnă cu adevărat? Ratele de succes și de ce gradele NU au importanță absolută

După prelevarea ovocitelor și înainte de transfer așteptați cu nerăbdare informațiile despre numărul și calitatea embrionilor. Câți s-au fertilizat? Câți au supraviețuit, cât de buni sunt? Atât de multe întrebări înconjoară embrionii! 

Dar ce înseamnă asta cu adevărat?! Ce înseamnă în realitate să aveți un embrion "perfect"? Ce înseamnă transferul unui embrion de cea mai bună calitate? Și dacă embrionii sunt de calitate slabă, eșecul e inevitabil oare?

Una dintre cele mai frecvente întrebări pe care le primim de la pacienți este: "Ce spune calitatea (gradul) embrionilor mei despre șansele mele de a rămâne însărcinată?" Răspunsul la această întrebare nu este unul simplu. Încercăm să vă explicăm clasificarea embrionilor și ce semnifică acele grade.

Clasificarea embrionilor este o metodă neinvazivă pe care medicii și embriologii o folosesc, împreună cu vârsta pacientei, istoricul infertilității și alte informații, pentru a determina ziua optimală pentru transfer, numărul de embrioni care trebuie transferați și care embrioni anume să fie aleși pentru transfer.

Procesul de clasificare a embrionilor necesită o cantitate imensă de pregătire și pricepere și este o parte indispensabilă a fiecărui ciclu de FIV (Fertilizare In Vitro).

Utilizăm sisteme de clasificare pentru a putea alege care embrioni să transferăm și / sau să congelăm. Embriologii monitorizează embrionii și determină care din ei au cea mai bună șansă de a produce o sarcină reușită. O rată de creștere a embrionilor prea rapidă sau prea lentă poate indica prezența unor probleme.

Majoritatea transferurilor embrionare se fac la 3 zile sau la 5 zile după prelevarea ovocitelor. Deoarece embrionii sunt diferiți în aceste zile, există sisteme de gradare (clasificare) diferite pentru embrionii de ziua 3 (faza de clivare) și embrionii de ziua 5 (blastocist).

Ziua 3: Calitatea dividerii celulelor

Embrionii de ziua 3 sunt la "etapă de clivare "(scindare, diviziune). Celulele din embrion se divid (sau se scindează), materialul genetic se replică, dar volumul embrionului nu diferă de volumul ovocitului nefertilizat.

S-ar putea să credeți că embrionii se vor diviza într-o secvență foarte specifică: o celulă devine două; două celule devin patru; patru celule devin opt și așa mai departe. Cu toate acestea, celulele embrionilor reali nu se divid în mod sincron. Observăm frecvent embrioni cu trei, cinci, șase celule, etc. Aceasta nu indică că embrionul este slab (necalitativ), ci poate fi un embrion care crește normal. De asemenea, odată ce celulele embrionului se divid, uneori o mică parte din citoplasmă (interiorul celulei) se desprinde și formează un bleb (veziculă) care se numește fragment. Fragmentele nu conțin nuclee și nu sunt considerate celule. Cauzele fragmentării nu sunt bine înțelese încă, dar embrionii care au procent mare de fragmentare pot fi dezavantajați în ceea ce privește dezvoltarea lor ulterioară, pentru că celulele lor pierd prea multă citoplasmă. 

Calitatea embrionilor la stadiul de clivare se apreciază folosind drept criterii: numărul de celule din embrion și aspectul lor sub microscop, gradul de fragmentare. În timp ce numărul de celule este obiectiv, scorul pentru aspect este unul subiectiv, cu un scor de 1-3. De regulă, un embrion de 3 zile bun, în dezvoltare normală, va conține între 6 și 10 celule. În general, embrionii la etapa de clivare de slabă calitate conțin puține celule și o mulțime de fragmente. Este puțin probabil ca embrionii care se dezvoltă foarte lent vor continua creșterea.

Gradul embrionar se referă la modul în care arată celulele embrionare. Un embrion de gradul 1, de exemplu, este unul în care toate celulele au aceeași dimensiune și nu există nicio fragmentare. 

Dar și un embrion de gradul 3 poate fi de bună calitate, dacă aspectul său poate fi explicat prin diviziunea celulară asincronă, și nu printr-o dezvoltare proastă. În general, se consideră că numărul de celule din embrionul din ziua 3 este un indicator mai bun al potențialului său decât gradul embrionului. Prin urmare, un embrion de 8 celule de grad 3 ar avea un potențial mai bun decât un embrion de gradul 2 de 4 celule, în ziua 3.

Studiile, în general, constată că ratele de naștere, din embrionii de ziua 2/3 de calitate proastă sunt semnificativ mai mici decât în cazul transferului embrionilor de calitate bună (de exemplu, studiile Oron et al. (2014), J. Zhu et al. (2014), ș.a.)- de la 50% mai mici până la de 4 ori mai mici, conform datelor diferitor studii. Dar rezultatele perinatale sunt aceleași- adică, dacă sarcina a survenit, riscul de naștere a unui copil cu probleme de sănătate nu e mai mare în cazul embrionilor de calitate proastă.

 Ziua 5: Tipurile de celule și expansiunea

Către ziua 5, embrionii continuă să se divizeze și numărul celulelor continuă să se majoreze, dar celulele cresc și se diferențiază în tipuri de celule specifice. Embrionii incep sa se extinda și se pregătesc de ecloziune ("hatching"), pentru implantarea in mucoasa uterină.

Există două tipuri de celule în embrionul de 5 zile (blastocist). Un tip de celule formează masa internă. Această minge de celule va forma în cele din urmă fătul. Celălalt tip de celule este trofoectodermul. Acest strat de celule extern va da naștere țesuturilor necesare în timpul sarcinii (placenta). Împreună, aceste tipuri de celule formează o sferă plină cu lichid. La clasificarea blastocistului, se atribuie o notă (literă) fiecărui tip de celule, precum și cavității umplute cu lichid (blastocel). De asemenea, se apreciază cât de mult se extinde embrionul (aceasta se referă la cât de mare este blastocelul și cât de multe celule sunt conținute în embrion).

Deci, clasificarea blastocistului este complexă și, prin urmare, nu există grade absolute. În timp ce un A este "mai bun" decât un D, un embrion cu masa celulară internă de grad D, de exemplu, poate fi încă în curs de dezvoltare și când este văzut ulterior, poate fi de grad B sau chiar în A. De asemenea, gradul de expansiune este indicatorul embrionului în creștere. De multe ori un blastocist foarte timpuriu în ziua 5 devine un blastocist expansionat în ziua 6 și poate fi congelat dacă ceilalți indicatori sunt, de asemenea, buni. Blastociștii clasificați AA sunt destul de rari și e mult mai probabil să vedeți gradele B și C, dar asta nu înseamnă că embrionul transferat va eșua. Calitatea embrionilor este un continuum. Decizia dacă un embrion are un potențial bun sau nu este făcută prin analiza tuturor componentelor embrionului.

Acum știți cum se gradează embrionii. Chiar dacă lectura a început să vă obosească, continuați să citiți. Suntem siguri că ceea ce urmează va fi captivant, dar și foarte util!

Ratele de succes și de ce gradele NU au importanță absolută

Pare surprinzător? Dar e adevărat! 

Embriologii judecă despre embrion în funcție de modul în care arată. Toate sistemele de clasificare a embrionilor sunt subiective. Embriologii clasifică mii de embrioni și fac presupuneri bazate pe experiența lor despre potențialul unui embrion. Dar, există multe cazuri când embrioni cu grade slabe produc sarcini, dar și embrioni perfecți care eșuează să se implanteze. De asemenea, indiferent de sistemul de clasificare, calitatea embrionilor nu ne spune practic nimic despre genetica lui.

Embriologii verifică embrionii conform unei liste de calități bune și rele pentru a decide care embrion arată cel mai bine. Embriologii din clinici diferite pot face acest lucru diferit.

Acum știți că pentru fiecare etapă a creșterii embrionului (pronuclear, clivaj, morula, blastocist) există diferite criterii de evaluare a calității. Aceste calități pot fi corelate cu potențialul embrionului de a crea o sarcină. 

Dar luați în considerare punctele de mai jos înainte de a vă grăbi să le spuneți tuturor că veți rămâne însărcinată cu embrionii Dvs. “perfecți “:

  • Aspectul embrionului încă nu e totul. Este frustrant când transferați cel mai bun embrion și nu rămâneți însărcinată.  Dar ce e adevărat? Uneori este “urâtul”, care se află la sfârșitul listei embrionilor congelați, cel cu care veți obține sarcina, după ce ați avut 3 transferuri și deja erați disperată. Asta e. Embrionii care se clasifică ca buni au șanse mai mari de implantare și din această cauză este importantă clasificarea, dar ... Statisticile nu sunt totul. Doar pentru că un studiu spune că rata de implantare e de 60% cu un embrion clasificat drept “perfect “, nu înseamnă că este ceea la ce vă puteți aștepta. Aceste statistici se bazează pe studii care au criterii definite (anumite vârste, indice de masa corporală, anumite protocoale de stimulare, etc) pentru a face concluzii relevante. Acestea nu corespund situației Dvs. și nu se poate face o comparație directă.
  • Ceea ce obținem din statistici este o idee despre ce ne așteptăm de la un embrion mai bun sau mai slab. Un embrion fără fragmentare este mai bun decât unul cu multe fragmente. Dar să nu credeți că embrionul Dvs. care are fragmentare de 10% este sortit eșecului. Nu e adevărat! Și nici chiar dacă are 20- 30% fragmentare.
  • Chiar și embrionii pe care nimeni nu i-ar fi crezut apți de ceva, au devenit uneori copii. Iată numai un caz raporat recent: "Naștere din embrion foarte fragmentat ..." (studiul de caz S. Lahav-Baratz et al., 2018). Un băiat sănătos a fost rezultatul!
  • Repetăm- clasificarea (gradarea) embrionilor este subiectivă. Embriologii încearcă să clasifice asemănător, dar adevărul este că nu se reușește încă. Un studiu a analizat modul în care 10 embriologi de top clasificau embrionii- cu toate că au putut alege același embrion pentru transfer, nu au fost la fel de unanimi la clasificarea blastociștilor, cu diferențe de apreciere cu adevărat surprinzătoare (studiul A. Storr et al., 2017). Unii embriologi pot aprecia embrionii mai aspru decât alții. Blastocistul cu gradul 3AA la o clinică ar putea fi apreciat drept 3BB la o altă clinică. Deaceea, a face concluzii REALE nu este posibil!
  • Experiența, expertiza, faptul cum este antrenat un embriolog, imaginea pe care se bazează gradarea embrionului -  toate acestea se pot suprapune și denatura "gradul adevărat" al embrionului. Amintiți-vă, că embrionii sunt mici sfere 3D și uneori o parte a sferei nu este identică cu cealaltă. Acest lucru poate duce la erori în clasificarea embrionilor. Noi, cei de pe Pământ vedem numai o parte a Lunii- cum putem ști sigur ce e pe cealaltă parte dacă nu am văzut-o niciodată? Deci, felul cum e studiat embrionul e foarte important, iar “fotografiile “embrionilor nici pe departe nu redau situația corect- ceea ce e necesar să aprecieze un embriolog e mult mai complex.
  • Timpul este totul. Embrionii pot schimba rapid gradele, doar în câteva ore, mai ales după ce ajung la stadiul de blastocist. Embriologii adesea sunt martori ai embrionilor care trec de la o calitate slabă la o bună calitate, peste noapte. Este posibil ca diferențele de grade să fie din cauza subiectivității sau unghiului sub care embrionul a fost vizualizat anterior, dar e adevărat că gradele unor embrioni se pot schimba odată cu dezvoltarea lor.

Vârsta maternă este critică

Embrionii cu grad slab la vârsta de 20 de ani sunt mai buni și mai capabili decât embrionii care arată perfect de la femeile după 40 de ani. Câteva date statistice (conform CDC, 2015, SUA) - la femeile cu vârsta <35 de ani, aproximativ 40% din cicluri FIV au avut ca rezultat o sarcină, la 40 de ani rata de sarcină scade la 20%, iar la peste 44 de ani este aproape 0. Pentru femeile cu vârsta sub 35 de ani, aproximativ 15% din sarcini se termină cu avort spontan, la 40 de ani această rată crește la 30% și după 44 de ani este aproape 70% (avorturile spontane tipic sunt cauzate de embrionii abnormali).

Ce ne spune asta? Pe măsură ce înaintăm în vârstă, ovocitele îmbătrânesc, iar embrionii obținuți din ele sunt mai puțin capabili să producă o sarcină. Acești embrioni pot fi clasificați ca perfecți, arată foarte bine, dar, din păcate, nu se comportă în acest fel și nu sunt performanți.

Un studiu (S. Goto et al., 2011) a comparat ratele de sarcină ale femeilor mai tinere și mai în vârstă cu embrioni clasificați BEST (cei mai buni) și WORST (cei mai slabi):

Vârsta 22-33 ani: embrionii BEST -  rata de sarcină 70%; embrionii WORST – rata de sarcină 30%

Vârsta 38-45 ani: embrionii BEST -  rata de sarcină 50%; embrionii WORST – rata de sarcină 3%

E un studiu foarte demonstrativ - succesul celor mai slabi embrioni a scăzut de 10 ori cu vârsta înaintată, a scazut și rata de sarcină cu cei mai buni embrioni. Deci, e clar că gradele (calitatea) embrionilor nu sunt la fel de semnificative precum vârsta! Vârsta femeii e cel mai important factor!

REZUMĂM…

  • Oricum, e clar că cu cât mai mulți embrioni de calitate bună aveți cu atât sunt mai bune și șansele la succes. Să presupunem că aveți 12 embrioni în ziua 3 și jumătate din ei sunt de calitate bună. Aceasta înseamnă că aveți șanse mai mari decât dacă ați fi avut un singur embrion de calitate bună.
  • Variabilele specifice clinicii sunt importante - clinici diferite au doctori și embriologi diferiți care efectuează procedurile diferit. Unii pot fi mai buni la efectuarea prelevărilor și mai puțin buni la transferuri. Unele laboratoare pot folosi mediile de cultură pe care alte laboratoare nu le utilizează. Unii congelează embrionii folosind tehnologii mai vechi, alții folosesc vitrificarea. Unii embriologi ar putea fi considerați cei mai buni în domeniu, în timp ce alții sunt mai puțin experimentați (iar prin experimentat nu se are în vedere neapărat vârsta și anii de activitate, ci calitatea antrenamentului pe care l-a avut embriologul și continuă să-l aibă zilnic)
  • Clinica de fertilitate este o lume alcătuită din diferite piese - unele identice și altele diferite. Modul în care toți lucrează împreună dau clinicilor o capacitate unică de tratament. Nu sunt clinici identice, toate sunt diferite.
  • Dacă vreți să știți șansele Dvs. la succes, clinica pe care ați ales-o este singurul loc unde puteți întreba. Medicul Dvs. a văzut cazuri asemănătoare cu cazul Dvs. și poate da o estimare pe baza experienței în clinica lui. Internetul este plin de răspunsuri, dar niciunul nu este specific situației Dvs.

 

Autor: Dr.Diana Al Faraj