Unii copii trebuie ajutați să vină pe lume!

RU
RU

D-dimerii sunt crescuți? Aflați adevărul!

Articole de specialitate

Îngrijorările multor femei în privința nivelului de D-dimeri în timpul sarcinii nu mai contenesc. Tot mai des discut despre acest subiect cu pacienții, dar și cu colegii. Despre D-dimeri circulă un număr imens de erori, mituri și stereotipuri. Unii se simt încrezători în cunoștințele lor despre acest subiect și transmit mai departe concepții greșite. D-dimerul este produsul de descompunere a fibrinei. În afara sarcinii, biomarkerii precum D-dimerii, sunt utili pentru excluderea emboliei pulmonare. Combinat cu scorurile clinice de probabilitate scăzută, un test negativ de creștere a D-dimerilor exclude sigur diagnosticul de tromboză fără a fi nevoie de imagistică. Diagnosticul emboliei pulmonare în sarcină, însă, poate fi dificil, deoarece simptomele le pot imita pe cele ale sarcinii. Din păcate, D-dimerii cresc în mod normal în sarcină și nu sunt considerați a fi utili pentru a exclude embolia pulmonară la gravide. 

Sarcina normală este asociată cu modificări ale sistemului hemostatic spre o stare hipercoagulabilă. Atenție - sarcina NORMALĂ! Markeri crescuți ai coagulării și activării sistemului fibrinolitic, cum ar fi D-dimerii, indică creșterea activității trombinei și creșterea fibrinolizei în urma formării fibrinei pe parcursul sarcinii. Așadar, o sarcină necomplicată la femeile sănătoase este însoțită de o creștere substanțială a D-dimerilor. E un lucru absolut normal!

Până în prezent nu există nicio referință inechivocă pentru D-dimeri, testele sunt inexacte, pot crește și până la valori foarte mari. Nu există praguri „dovedite” crescute ale D-dimerilor pentru diferite etape ale sarcinii.Este posibil să „scădeți” D-dimerii cumva? S-a dovedit că la gravide, nici dozele profilactice, nici chiar cele terapeutice de heparine (ex. Clexane) nu au un efect semnificativ asupra nivelului de D-dimeri. Acum gândiți-vă la ce prind bine toate  „tratamentele” cu cele mai bizare doze, în cursuri de câteva zile - săptămâni „sub controlul D-dimerilor”! E un non-sens absolut!

Care e locul analizei D-dimerilor în ghidurile profesionale prntru tehnologiile de reproducere asistată și ale celor pentru sarcină? Nici nu se pomenește despre D-dimeri! Nici în cele europene, nici americane, nici rusești - niciunde. Iată doar câteva - lista ghidurilor e mai lungă, dar niciunul nu recomandă măsurarea D-dimerilor la gravide sau la femeile care trec prin proceduri de reproducere asistată: 

  • 2015: Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium от RCOG. (The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) Green-top Guideline No. 37;
  • 2014: Российские клинические рекомендации «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений  в акушерстве и гинекологии»;
  • 2012: ACCP 9th edition;
  • 2007: Российская ассоциация репродукции человека. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) (рекомендации для врачей);
  • 2017: ESHRE Early Pregnancy Guideline Development Group. Guideline on the management of recurrent pregnancy loss;
  • Și așa mai departe...... Ghiduri pe orice temă-avort spontan recurent, moarte intrauterină a fătului, probleme de creștere a fătului în uter, Fertilizare in Vitro, trombozele la gravide - nimic despre D-dimeri!

Nicăieri în lume, acolo unde există medicină performantă, analiza de D-dimeri nu va fi folosită pentru luarea deciziilor medicului, fiindcă e inutilă. Sunt oare cumva femeile noasre extraterestre, organismul lor funcționează altfel? Nu, desigur!

Atenție!

  • În timpul sarcinii, concentrația de D-dimeri crește, e ceva NORMAL;
  • În prezent, nu există norme sau valori de referință rezonabile pentru concentrația de D-dimeri în sarcină;
  • Valorile mari ale D-dimerului nu indică un risc crescut pentru orice fel de evenimente trombotice în timpul sarcinii;
  • Utilizarea dozelor profilactice și terapeutice de heparine nu afectează nivelul de D- dimeri. Deci, decizia despre necesitatea de a administra Clexane (sau alt analog) în sarcină și doza lui zilnică NU poate fi luată pe baza analizei de D-dimeri. Se vor folosi cu totul alte criterii. Analiza de D-dimeri nu poate avea niciun rol în prevenirea avortului spontan sau morții intrauterine a fătului. E „normală” sau „crescută”- nu are nicio importanță! E calea greșită!
  • Riscurile dezvoltării evenimentelor trombotice în timpul sarcinii și în perioada postpartum nu sunt evaluate prin indicatorii actuali ai sistemului hemostatic (inclusiv D-dimerii), ci în principal de datele anamnestice. Farmacoprofilaxia trombozelor în sarcină în funcție de indicatorii de hemostază, este o practică lipsită de sens și potențial periculoasă.

Citiți recomandările și ghidurile internaționale. Totul este clar și bine demonstrat deja. Rămâne doar să ne dezicem de stereotipuri și fantezii și să oferim femeilor însărcinate prevenirea de înaltă calitate a unor astfel de complicații grave precum trombozele. Pe baza altor criterii, nu a măsurării D-dimerilor!

Sunteți însărcinată și medicul vă recomandă să măsurați repetat D-dimerii sau, culmea!, vă indică tratamente pe baza acestei analize? Cel puțin ar trebui să vă apară niște dubii, să cereți explicații. Ce aș face eu dacă aș fi în această situație? Mi-aș schimba imediat medicul.

Fii un pacient bine informat!

Referințe-lista scurtă:

1. Patel J.P., Patel R.K., Roberts L.N., Marsh M.S., Green B., Davies J.G., Arya R. Changes in thrombin generation and D-dimer concentrations in women injecting enoxaparin during pregnancy and the puerperium // BMC Pregnancy Childbirth. 2014. Vol. 14, № 1. P. 384.

2. Linnemann B., Bauersachs R., Rott H., Halimeh S., Zotz R., Gerhardt A., Boddenberg-Pätzold B., Toth B., Scholz U., Working Group in Women’s Health of the Society of Thrombosis and Haemostasis. Diagnosis of pregnancy-associated venous thromboembolism - position paper of the Working Group in Women’s Health of the Society of Thrombosis and Haemostasis (GTH). // VASA. 2016. Vol. 45, № 2. P. 87–101.

3. 2015. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. RCOG(The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) Green-top Guideline No. 37

4. 2014. Российские клинические рекомендации «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений  в акушерстве и гинекологии»

5. 2012. г. ACCP 9th edition.

6. 2007. Российская ассоциация репродукции человека. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) (рекомендации для врачей).

7. 2017. ESHRE Early Pregnancy Guideline Development Group. Guideline on the management of recurrent pregnancy loss

 

Autor: Al Faraj Diana