Unii copii trebuie ajutați să vină pe lume!

RU
RU

Sindromul Asherman (Sinechia uterină)

Articole de specialitate

Sinechia uterină reprezintă prezența unor aderențe în cavitatea uterină. Aceste aderențe intrauterine pot fi parțiale sau totale, discutând în cazul acesta de sindromul Asherman.

Sindromul Asherman, care se mai referă și la adeziuni intrauterine sau sinechii intrauterine, se întamplă când tesutul cicatricial se formează în interiorul uterului și/sau a cervixului.

Din ce cauză apare?

Poate aparea primar după o dilatare și chiuretaj efectuat pentru întreruperea sarcinii, un avort spontan incomplet sau pentru a evacua resturile placentare rămase după naștere. Se poate întamplă cu sau fară hemoragie după naștere sau întreruperea sarcinii la dorință. Mai puțin frecvent, poate rezulta după o dilatare și chiuretaj de origine non-obstetricală pentru hemoragie abundentă, biopsie de endometru pentru depistarea cancerului endometrial sau înlăturarea polipului endometrial. La fel, se poate întampla după operația de înlăturarea a nodulilor miomatoși. În țările în curs de dezvoltare, mai poate fi datorită infecțiilor de schistosomioză sau tuberculoză.

Cât de frecvent apare?

Sindromul Asherman poate decurge asimptomatic la femeile care nu vor să conceapă un copil. Aceste femei pot avea hipomenoree (menstruații scunde). Totuți, poate fi subdiagnosticat din cauză că este de obicei nedetectabil la examinarea de rutină sau la ecografie. Se poate întâlni la 13% din femei care au pierdut sarcina în semestrul I și până la 30% din femeile care au fost supuse dilatării colului și chiuretajului după un avort spontan tardiv.

Femeile cu patologia placentației (de ex. placenta increta) pot avea un risc crescut de a dezvolta sindromul Asherman pentru că placenta adera la straturile mai profunde ale uterului și devine mai dificil de a o îndepărta. Incidența poate ajunge până la 23,4% la pacientele care sunt supuse procedurii de chiuretaj și evacuare a placentei rămase după 2 până la 4 săptămâni de la procedura inițială de naștere vaginală sau avort incomplet. Riscul crește la pacientele supuse procedurilor repetate în cazul hemoragiilor sau întreruperi repetate de sarcină. Se poate depista la 1,5% din femeile care fac histerosalpingografie pentru evaluarea fertilitatii, între 5 și 39% din femeile cu pierderi recurente de sarcină. Sindromul Asherman se poate întâlni la 31% din femeile după rezecție histeroscopică de miom primară și până la 46% după rezecție histeroscopică repetată.

Cum apare Sindromul Asherman?

Sindromul Asherman se întâmplă atunci când se traumează sau se îndepărtează stratul bazal al endometrului a suprafetelor opuse din interiorul cavității uterine. O așa afectare a endometrului inițiază procesul de vindecare care permite ca aceste benzi adezive să se formeze de o parte spre alta a cavității. Placentația abnormală unde țesutul placentar pătrunde mai adânc de stratul bazal al endometrului crește semnificativ riscul de apariție a sindromului Asherman. Extinderea adeziunilor definește dacă afectarea e minoră, moderată sau severă. Adeziunile pot fi subtiri sau groase, localizate sau difuze. Aderențele de obicei nu sunt vasculare, este un lucru important în ce privește opțiunile de tratatment.

Cum se manifestă?

Pacientele prezintă tulburări de flux menstrual ce pot varia de la flux menstrual redus până la amenoree (lipsa menstruației). Totuși, unele paciente pot avea și menstruații normale, în dependență de suprafața afectată. Altele nu au menstruații, dar au o dismenoree severă care poate avea loc la data probabilă a menstruației. Durerea poate indica faptul că lichidul menstrual este blocat datorită aderențelor în apropierea sau în interiorul colului uterin. Aceste aderențe pot cauza pierderi recurente de sarcină și/sau infertilitate.

Cum se poate diagnostica?

Deși ecografia 2-D poate sugera boala aderențială, sindromul Asherman este mai frecvent evaluat prin sonohisterografie sau histerosalpingografie. Totuși, sensibilitatea diagnosticului rămâne doar 75% cu ajutorul acestor metode. Histeroscopia rămâne standardul de aur pentru diagnosticul sindromului Asherman și aprecierea extinderii patologiei și permite tratamentul să fie efectuat concomitent.

Societatea Americană de Fertilitate clasifică severitatea patologiei în 3 grade:

  • grad ușor - puține aderențe subțiri care se extind pe mai puțin de 1/3 din cavitatea uterină cu menstruație normală sau hipomenoree
  • grad mediu - aderențe subțiri și dense, cu extindere de la 1/3 la 2/3 din cavitatea uterină și hipomenoree
  • grad sever - aderențe dense cu acoperirea a mai mult de 2/3 din cavitate cu amenoree.

Probabilitatea de concepere și naștere după intervenție este mai joasă decât la pacientele cu grad moderat și sever, dar se poate îmbunătăți după intervenție dacă cavitatea va fi recontruită și menstruația restabilită. Deși, o cavitate  aparent normală poate fi văzută după intervenții repetate, restabilirea stratului endometrial normal poate întirzia  un timp după intervenție sau poate să nu fie deloc.

Cum poate fi tratat?

Tratamentul sinechiei uterine, în special cel al sinechiei totale, este o provocare pentru orice ginecolog. În unele cazuri severe de sinechie pot fi necesare 2-3 intervenții pentru a restabili complet cavitatea uterină. Sindromul Asherman trebuie să fie tratat de către un ginecolog-chirurg experimentat în histeroscopie, uneori cu ghidaj laparoscopic sau sonografic. Acești specialiști de obicei recomandă înlăturarea sinechiilor cu foarfecele dar pot folosi și alte metode pentru a preveni reapariția aderențelor.

Tratamentul preoperator și postoperator cu preparate ce conțin estrogeni administrate oral, transdermal sau intramuscular, poate ajuta să reducă cicatricea postoperatorie și să ajute la regenerarea endometriului normal. Dispozitivele care previn alipirea peretilor uterini pot la fel reduce formarea de țesut cicatriceal. Aceste dispozitive sunt plasate în uter intraoperator, dar trebuie monitorizate atent pentru a reduce riscul de atrofie a pereților din cauza presiunii lor asupra pereților uterini. Tratamentele experimentale pentru reconstituirea endometriului prin infuzarea de celule stem în peretele uterin sunt promițătoare pentru viitor. Totuși, studii noi sunt necesare pentru a confirma siguranța, eficacitatea și riscurile asociate cu aceste tratamente.

Deși, au fost studiate geluri adezive care conțin hialuronidaza sintetică și care arată promițător în prevenirea sinechiilor recurente, aceste studii nu au confirmat înca beneficiile utilizării lor.

Se poate obține o sarcină după tratament?

Se poate obține o sarcină, însă șansele diferă foarte mult în funcție de severitatea sinechiei uterine și de vârsta pacientei. În cazul formei severe de sinechie uterină, conform studiilor, șansa de a obține și aduce la termen o sarcină este de doar 38%. Pacientele cu sarcini obținute după tratarea unei sinechii uterine au un risc mai mare de avort spontan, naștere prematură, sângerări genitale pe durata sarcinii, hipertensiune arterială gestațională și preeclamsie din cauza unui deficit de invazie a placentei.

SURSA:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448088/

https://www.ashermans.org/home/

1.Queckbörner S, Davies LC, von Grothusen C, Santamaria X, Simón C, Gemzell-Danielsson K. Cellular therapies for the endometrium: An update. Acta Obstet Gynecol Scand. 2019 May;98(5):672-677. [PubMed]

2.Guo EJ, Chung JPW, Poon LCY, Li TC. Reproductive outcomes after surgical treatment of asherman syndrome: A systematic review. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2019 Aug;59:98-114. [PubMed]

3.Deans R, Vancaillie T, Ledger W, Liu J, Abbott JA. Live birth rate and obstetric complications following the hysteroscopic management of intrauterine adhesions including Asherman syndrome. Hum. Reprod. 2018 Oct 01;33(10):1847-1853. [PubMed]

Autor: Dr. Ghimpu Victoria