Unii copii trebuie ajutați să vină pe lume!

Intervenția chirurgicală pentru endometrioză la femeile care se confruntă cu infertilitatea

Articole de specialitate

Endometrioza afectează aproximativ 10% din femeile de vârstă reproductivă și 35-40% din femeile infertile.

Boală de origine necunoscută,  endometrioza provoacă durere și infertilitate. Este o boală inflamatorie, afectează în general organele pelvine. 

Endometrioza duce adesea la formarea aderențelor între leziunea endometriotică și structurile din apropiere, cum ar fi intestinul, ovarele, trompele uterine, ligamentele uterine, vezica urinară. Aceste leziuni implică terminațiile nervoase și adesea sunt dureroase. Durerea se intensifică în timpul menstruației.

Mai mult decât atât, endometrioza este adesea asociată cu dureri profunde în timpul actului sexual. Sângerarea provocată de leziune perpetuează un proces inflamator care duce la formarea aderențelor și provoacă crampe abdominale și durere pelvină. Mai mult, această stare de inflamație generează o reacție imunologică prin care celulele imune - macrofagele - se acumulează în cantități crescute. Substanțele toxice produse de macrofage - citotoxinele – împiedică interacțiunile dintre spermatozoizi și ovocit, și astfel reduce șansele de concepție naturală.

Deci, infertilitatea asociată cu endometrioza se datorează mai multor factori, ci mai importanți fiind alterarea anatomiei pelvine (factor mecanic) și alterarea mediului humoral pelvin (factorul imunologic și chimic).

Leziunile endometriotice care se dezvoltă în ovar provoacă formarea chisturilor - endometrioamele. Termenul de chist este de fapt necorespunzător deoarece chisturile ovariene au în mod normal pereți bine definiți, în timp ce endometrioamele - nu. Spre deosebire de chisturi, endometrioamele rezultă din îndoirea (invaginarea) suprafeței ovariene, care se umple cu sânge vechi. Această distincție între endometrium (pseudochist) și chisturile ovariene adevarate are importanță practică enormă. Deoarece endometrioamele nu sunt chisturi adevărate, ci mai degrabă îndoirea suprafeței ovariene, nu există un plan de separare clar cu țesutul ovarian sănătos din apropiere, atunci când se încearcă eliminarea chirurgicală a lor. Aceasta explică faptul că excizia endometrioamelor este foarte traumatică pentru rezerva ovariană deoarece mult țesut ovarian sănătos, care conține ovocite, este îndepărtat atunci când se operează un endometriom.

Endometrioamele pot avea dimensiuni diferite, uneori destul de mari, cu diametrul de 5-7 cm. Ele pot fi izolate sau multiple, uni- sau bilaterale. În principiu, endometrioamele sunt ușor și clar vizibile ultrasonografic.

Clasic, endometrioza era considerată un diagnostic chirurgical. Leziunile endometriotice sunt observate în timpul explorării abdominale prin laparotomie sau laparoscopie . Diagnosticul formal, definitiv, se face prin biopsie și examinarea microscopica a țesutului obținut în urma intervenției chirurgicale.

Actualmente, tehnicile de depistare au evoluat:

  • Tehnicile imagistice – ultrasunetele și RMN - au făcut progrese enorme și înlocuiesc cu succes laparoscopia diagnostică în mule cazuri.
  • În era Fertilizarii In Vitro, explorarea chirurgicală de rutină - laparoscopia diagnostică - nu mai este necesară, în general, în tratamentul infertilității.
  • Chirurgia nu este recomandată în caz de infertilitate asociată cu endometrioza, atunci când parametrii de vârstă și / sau rezervă ovariană impun apelarea imediată la reproducerea umană asistata (FIV).

Pentru unele femei, chirurgia sporește șansele de a concepe în mod natural. Acest (posibil) efect benefic al intervenției chirurgicale a fost observat în toate stadiile de endometrioză. Mai multe studii indică faptul că șansele de a concepe în mod natural sunt de aproximativ 30-50% în decurs de 12-18 luni după operație. Cel mai probabil, acest număr depășește realitatea și este prea optimist din 2 motive: (!) numai cei mai buni chirurgi își publică datele și (!!) anumite femei nu au încercat în mod activ să conceapă înaintea intervenției chirurgicale, dar au fost încurajate ulterior din cauza descoperirii endometriozei si, posibil, nici nu au avut problema infertilității.

Studiile indică faptul că pentru a beneficia pe deplin de efectele intervențiilor chirurgicale, ar trebui să se aloce 12 luni pentru ca concepția naturală să aibă loc. Desigur, este de asemenea necesar ca sperma să fie de o calitate suficientă de bună pentru concepția naturală și  trompele sănătoase.

Mai mult, dacă se efectuează o intervenție chirurgicală, și se decide să se aștepte un an pentru concepție naturală, recomandarea , în general, e să se renunțe la orice fel de stimulare ovariană postoperatorie (dacă ovulațiile spontane se produc) și inseminare intrauterină (IUI). Într-adevăr, aceste măsuri nu sunt superioare concepției naturale. În cele din urmă, dacă sarcina nu s-a produs după intervalul de timp convenit cu pacientul (12 -18 luni), trebuie să se treacă direct la FIV .

Nu toate femeile dispun de o vârstă sau o rezervă ovariană care le-ar permite să aștepte 12 luni și, majoritatea nu vor rămâne însărcinate. Iar dacă aceste femei ajung ulterior să aibă nevoie de un tratament FIV, intervenția chirurgicală pe care au avut-o nu le crește șansele la succes, ci invers - le scade.

Dimpotrivă, dacă rezerva ovariană este compromisă și/sau vârsta nu permite dedicarea a 12-18 luni pentru a se încerca să se conceapă  în mod natural, și cu atât mai mult, dacă sunt probleme cu spermograma și/sau trompele uterine, trebuie să se apeleze imediat la "FIV de urgență".

Multe femei vor avea o recidivă de endometrioză după operație- chirurgia endometriozei nu garantează însănătoșirea completă!

Deci, decizia de a trece printr-o operație trebuie facută foarte atent și luând în considerare toți factorii posibili. Riscul de a pierde rezerva ovariană e atât de mare, încât tot mai mulți cercetători sfătuie ca înainte de operație (dacă ea e necesară din cauza durerilor) să se facă câteva cicluri de stimulare ovariană și să se crioprezerveze ovocitele obținute!

Dacă decideți să vă operați, vizitați și un reproductolog ca să fiți sigure că rezerva ovariană și vârsta vă permit acest lucru și că nu mai sunt și alți factori ce ar contribui la infertilitatea cuplului și astfel, fac operația absolut inutilă și chiar dăunatoare. Nu uitați și de faptul, că operația nu poate crește deloc șansele chiar dacă ulterior, totuși, veți fi nevoită să apelați la FIV, ci invers!

Nu e nevoie de operație înainte de Fertilizarea In Vitro!

Chirurgia, care este eficientă pentru tratarea durerii și ar favoriza concepția naturală – dar, atent! numai în timpul celor 12-18 luni de la intervenția chirurgicală - nu ajută la obținerea succesului FIV și poate chiar împiedica succesul și agrava situația. Chirurgia pentru endometrioză - în special atunci când boala afectează ovarul sub formă de chisturi endometriotice – poate reduce drastic răspunsul la stimularea ovariană. Răspunsul ovarian poate fi semnificativ diminuat și uneori atât de profund afectat încât face imposibilă obținerea ovocitelor și obținerea sarcinii.

Chirurgia este deosebit de dăunătoare pentru funcția ovariană – scăderea și chiar pierderea  rezervei ovariene, și  în următoarele trei circumstanțe trebuie, prin urmare, evitată:

  • Endometriomele bilaterale (pe ambele ovare);
  • Rezerva ovariană deja compromisă (valori de AMH-hormon anti-muller scăzute și număr mic de foliculi antrali- și se consideră ambele criterii!)
  • Intervenție chirurgicală pentru endometrioză în trecut- antecedentul de intervenție chirurgicală pentru endometrioză este o indicație pentru a nu re-interveni.

Studiile indică că endometrioza nu afectează calitatea ovocitului. Boala afectează cantitatea de ovocite și este adesea cauza unui răspuns ovarian slab și chirurgia agravează situația și poate compromite esențial rezultatul FIV. Chiar dacă o intervenție e necesară (pentru hidrosalpinx, de exemplu), se preferă chirurgia conservativă - nu se ating în mod deliberat leziunile endometriozice ovariene pentru a nu distruge rezerva ovariană.

Când există o situație dublă - infertilitate și durere pelvină, asociate cu endometrioza - este absolut necesară o discuție explicită cu pacienta. Numai după o explicare minuțioasă a avantajelor și dezavantajelor intervenției chirurgicale, a efectelor ei negative asupra rezultatelor unui posibil FIV în viitor, pacienta trebuie să exprime ce este mai important pentru ea - tratarea durerii sau tratarea infertilității, fiindcă o operație o poate ajuta să scape de durere, dar poate fi în detrimentul fertilității.

Medicamentele administrate pentru tratarea endometriozei

Mai multe tipuri de medicamente au fost propuse pentru endometrioză - contraceptive orale, gestageni, danazol, agoniști GNRH, etc. Toate au aceeași proprietate comună de a bloca ovulația și, prin urmare, sunt contraceptive. Aceste medicamente sunt, în general, la fel de eficiente pentru durerea cauzată de endometrioză, dar diferă prin efectele secundare. Dar nu sunt deloc eficiente pentru a trata infertilitatea, ci invers - vă fac să pierdeți timpul prețios!

Medicamentele tratează durerea, dar nu și infertilitatea!

Toate medicamentele sunt la fel de eficiente în tratarea durerii provocate de endometrioză. Însă, unele femei vor continua să sufere în ciuda administrării medicamentelor. La alte femei boala poate progresa chiar pe fonul administrării medicamentelor. Este imposibil să se prevadă răspunsul la medicamente și nici nu se exclude riscul apariției bolii în timpul tratamentului medicamentos.

Deoarece toate medicamentele blochează ovulația, toate acestea sunt contraceptive. Timpul petrecut administrând aceste medicamente este pur și simplu pierdut pentru concepere. Numai dacă planurile femeii nu sunt pentru o concepție imediată (nu dorește acum o sarcină), atunci ea ar putea să administreze aceste medicamente pentru a preveni recidiva.

După o intervenție chirurgicală, dacă o femeie dorește să conceapă,  ea trebuie încurajată imediat să încerce, deoarece numai aceasta îi oferă cele mai bune șanse, iar medicamentele cu efect contraceptiv o pot doar împiedica. Dacă se decide să se facă intervenția chirurgicală, nu se administrează medicamente “antiendometrioză” postoperatorii , deoarece acest lucru va duce numai la pierdere de timp și nu oferă șanse suplimentare de sarcină dupa ce sunt stopate. 

FIV este un tratament eficient al infertilității asociate cu endometrioza!

În ciuda răspunsului mai slab la stimularea ovariană, situație întâlnită adesea în caz de endometrioză : calitatea ovocitului este, în principiu, normală și în concordanță cu vârsta femeii. Intervenția chirurgicală pentru endometrioză are adesea efecte mai dăunătoare asupra rezervei ovariene decât boala în sine. Într-adevăr, s-a demonstrat că intervenția chirurgicală pentru endometrioză împiedică răspunsul ovarian la stimularea utilizată în FIV, în mod special, dacă s-a efectuat excizia endometriomelor. Acest lucru se datorează cantității importante de țesut ovarian pierdut în timpul intervenției chirurgicale, chiar și atunci când operația este efectuată de un chirurg-expert.

Sursele revizuite:

  • ESHRE Guideline on the management of women with endometriosis, 2013
  • de Ziegler D, Borghese B, Chapron C. Endometriosis and infertility: pathophysiology and management. Lancet. 2010 Aug;376(9742):730-8.
  • Edgardo Somigliana, Paolo Vercellini, Paola Viganó, Guido Ragni, Pier Giorgio Crosignani; Should endometriomas be treated before IVF–ICSI cycles?, Human Reproduction Update, Volume 12, Issue 1, 1 January 2006, Pages 57–64.
  • Benschop L, Farquhar C, van der Poel N, Heineman MJ. Interventions for women with endometrioma prior to assisted reproductive technology. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 11.
  • Bongioanni F, Revelli A, Gennarelli G, Guidetti D, Delle Piane LD, Holte J. Ovarian endometriomas and IVF: a retrospective case-control study. Reproductive Biology and Endocrinology : RB&E. 2011;9:81.
  • Barbosa, M. A. P., Teixeira, D. M., Navarro, P. A. A. S., Ferriani, R. A., Nastri, C. O. and Martins, W. P. (2014), Impact of endometriosis and its staging on assisted reproduction outcome: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol, 44: 261–278.
  • M. Hamdan, G. Dunselman, T.C. Li, Y. Cheong; The impact of endometrioma on IVF/ICSI outcomes: a systematic review and meta-analysis, Human Reproduction Update, Volume 21, Issue 6, 1 November 2015, Pages 809–825
  • Chamnan Tanprasertkul, Sakol Manusook, Charintip Somprasit, Sophapun Ekarattanawong, Opas Sreshthaputra, and Teraporn Vutyavanich, “Antimullerian Hormone Changes after Laparoscopic Ovarian Cystectomy for Endometrioma Compared with the Nonovarian Conditions,” Minimally Invasive Surgery, vol. 2014, Article ID 654856, 5 pages, 2014.

Autor: Dr. Diana Al Faraj